 La Sindrome dello Stretto Toracico, chiamato anche Sbocco Toracico o Egresso Toracico (SST), comprende una serie di disordini, nei quali vi è la compressione del plesso brachiale, dell’arteria o della vena sottoclavicolare o di entrambi, proprio nella zona dell’egresso toracico. La maggior parte dei pazienti ha sintomi neurologici al braccio ed alla mano.
Vari sono i fattori che predispongono i pazienti a sviluppare la SST. Molti sono i pazienti che rispondono bene ad un trattamento conservativo Osteopatico, che dovrà essere calibrato su ogni paziente in funzione di ciò che si troverà a livello biomeccanico.
La chirurgia deve essere contemplata solo dopo aver provato sistemi meno invasivi, quindi per ultima istanza. Spesso sono gli stessi chirurghi che suggeriscono ai pazienti di cercare di risolvere tale problema in maniera Osteopatica, e solo dopo di rivolgersi alla chirurgia.
La SST coinvolge molto di più di una locale compressione neuro-vascolare. I trattamenti di rilascio miofasciale ed esercizi di stretching possono essere solo parzialmente o temporaneamente di successo, fino a quando tutte le altre strutture coinvolte nella disfunzione somatica, cranio sacrale, ATM etc. non saranno trattate.
La Sindrome dello Stretto Toracico è un gruppo di sintomi che provengono non solo dalle estremità superiori, ma anche dal torace, collo, spalla e testa, che provengono da una compressione intermittente e posizionale.
Anatomicamente, la zona della SST è delimitata dai muscoli Scaleno Anteriore e Medio, la fascia di Sibson (sopra la cupola all’apice del polmone), la clavicola, la prima costa, con la possibile ipertrofia dei muscoli Succlavio e Piccolo Pettorale, il legamento Costo-Clavicolare, la vena Giugulare Interna, il nervo mediano ed il processo coracoideo.
Questa apertura possiede una larghezza antero-posteriore che può variare da 0,4 a 3,5 cm. L’intrappolamento in questa zona, di solito, coinvolge: una combinazione di disfunzione articolare nella prima articolazione costo-trasversale; adesione o ipertonicità degli Scaleni Anteriore e Medio, dovuto all’irritazione della radice nervosa; spondilosi; degenerazione articolare (osteoartrite) o irritazione delle facete articolari, risultando nella Sindrome dello Scaleno Anteriore.
Alcuni autori affermano che il muscolo primario coinvolto in questa sindrome sia lo Scaleno Anteriore, e che lo Scaleno Medio semplicemente rappresenti un margine limitante per la compressione.
 La compressione può coinvolgere i nervi, incluso il plesso brachiale, usualmente la zona inferiore e la porzione mediale, così come l’arteria succlavia e la vena succlavia.
Asimmetrie strutturali e posturali sul piano frontale, come ad es. una gamba più corta, e sul piano sagittale, come ad es. uno squilibrio lombo-pelvico, come anche un coinvolgimento neurale contribuiscono tutti nei sintomi della SST.
I segni neurologici specifici della Sindrome dello Stretto Toracico sono: la mano di Glilliatt-Sumner, nella quale vi è l’atrofia del muscolo adduttore breve del pollice, con minor coinvolgimento dei muscoli ipotenar ed interossei. Vi può essere parestesia lungo la parte inferiore dell’avambraccio ed il palmo della mano lungo il nervo ulnare; un dolore sordo al collo, spalla ed ascella; debolezza della mano; stanchezza, pesantezza e parestesia nella elevazione del braccio; mancanza di precisione nei movimenti fini della mano e perdita sensoriale.
I segni venosi specifici della Sindrome dello Stretto Toracico sono: pallore del braccio coinvolto, polso debole o assente, freddo al tatto. I sintomi principali sono: parestesia, formicolio, pesantezza ed indolenzimento, edema della mano e delle dita, e distensione delle vene superficiali della spalla e del tronco.
I segni arteriosi specifici della Sindrome dello Stretto Toracico sono: cianosi, assenza di polso e braccio freddo al tatto, pressione arteriosa del braccio coinvolto maggiore di 20mmHg (indicatore attendibile di un coinvolgimento arterioso), debolezza posizionale dell’avambraccio e della mano.
Vi possono essere, inoltre, dei sintomi non solo nelle estremità superiori:
A livello della testa: mal di testa unilaterale occipito-frontale, strane sensazioni sul viso e sulla parte esterna delle orecchie.
A livello delle spalle e del collo: dolore e rigidità.
A livello del torace: dolore toracico di tipo anginoso, e dolore tra ed intorno alle scapole.
A livello dell’arteria vertebrale: sbandamenti, vertigine, sincope, disartria, disfonia, disfagia, diplopia, acufeni, mal di orecchio.
Test classico di diagnosi è la manovra di ADSON, nella quale viene palpato il polso del paziente mantenendo la testa ruotata ed estesa omolateralmente al braccio abdotto in esame, mentre viene fatta una profonda inspirazione. In presenza di una compressione dell’Egresso Toracico, Sindrome dello Scaleno, il polso radiale scompare.
Altri test:
Test di ROSS: arti superiori abdotti a 90°, movimenti di apertura e chiusura del pugno per 3 minuti.
Test di EAST: il paziente alza le braccia con i gomiti leggermente dietro la testa. Al paziente viene chiesto di aprire e chiudere le mani per 3 minuti. Il test è positivo se il paziente prova dolore, pesantezza ed una profonda debolezza del braccio o intorpidimento della mano.
Test di ALLEN: l’Osteopata flette il gomito del paziente a 90° mentre la spalla è estesa orizzontalmente e ruotata lateralmente. Al paziente viene chiesto di ruotare la testa dalla parte opposta del braccio in esame. Il polso radiale viene palpato e, se scompare quando il paziente ruota la testa, il test è considerato positivo.
Solo dopo che le restrizioni segmentali vengono trattate ed i sintomi diminuiscono si può incominciare la correzione posturale e gli esercizi di rafforzamento.
La diagnosi ed il trattamento Osteopatico delle disfunzioni strutturali locali, regionali e remote sono necessari per la cura ottimale della Sindrome dello Stretto Toracico e per il mantenimento del nuovo stato di miglioramento dei sintomi acquisito.
COSTA CERVICALE
 Le coste cervicali sono anomalie che spuntano dall’ultima vertebra cervicale e troppo spesso vengono additate come causa principale della SST. In realtà, meno del 10% delle persone con coste cervicali sviluppano la SST, e meno dell'1% della popolazione ha coste cervicali. Fra l’altro la diagnosi di costa cervicale può essere difficile a causa del fatto che tale costa è di materiale fibroso e non osseo, e quindi non visibile ai raggi X.
Dal punto di vista epidemiologico, circa una persona su un milione ne soffre, maggiormente donne di età compresa tra i 20 ed i 50 anni. È più comune in pazienti che svolgono attività lavorative come: segretarie, cassiere, autisti di camion, chirurghi, operai ai macchinari; ed a livello sportivo professionista: nuotatori e lanciatori (peso, baseball etc.).
Un’altra causa importante è il suo esordio consequenziale ad un evento traumatico, ad es. colpo di frutta etc. Nel sesso maschile, è più frequente la Sindrome dello Stretto Toracico di tipo Venoso, mentre quello Neurologico più nel sesso femminile.
LE CAUSE PRINCIPALI DELLA SINDROME DELL'EGRESSO TORACICO SONO:
1. Costa cervicale di materiale fibroso è una delle cause che predispone alla compressione ed al restringimento dello Sbocco Toracico.
2. Postura scorretta reiterata nel tempo produce dei problemi biomeccanici, come tenere la testa in avanti e tenere le spalle completamente abbassate comprimono le strutture neuro-vascolari dello Stretto Toracico.
3. Seni grandi e pesanti possono tirare in avanti la parte anteriore del torace e causare dei sintomi.
4. Una debolezza del muscolo trapezio, a causa di un trauma al nervo accessorio (a seguito di una biopsia di un linfonodo cervicale), può essere implicato come causa o concausa della Sindrome dello Stretto Toracico. Questo comporta “spalle cadenti” con secondaria compressione neuro-vascolare.
 5. Un trauma può muovere le strutture e portare alla decompensazione ed allo scivolamento delle strutture stesse della spalla e del compartimento anteriore del torace, dando luogo all’insorgere della Sindrome dello Sbocco Toracico.
Ad esempio, una frattura della clavicola può causare compressione se ridotta in modo non allineato, o se rimangono frammenti ossei, o se vi è un’eccessiva produzione di callo osseo, un ematoma od uno pseudo-aneurisma.
A seguito di una sternotomia mediana può esserci un trauma al plesso brachiale causata dal distacco delle coste, coinvolgendo di solito le fibre nervose di C8, distinguendosi dal tipico evento che coinvolge principalmente le fibre nervose di T1.
6. Alcuni dei precursori del dolore miofasciale possono causare anche questa sindrome. Alcuni esempi: disturbi del sonno; malattie infiammatorie come artrite reumatoide e fibromialgia; disturbi della postura tipo ipercifosi e scoliosi; ipotiroidismo; deficienza di estrogeni.
7. Lesioni vascolari primarie (come trombi o aneurisma) possono essere presenti, come anche cause secondarie (come embolo). Tumori, come la lesione del lobo polmonare superiore, la cosiddetta Sindrome di Pancoast (dovuta a infiltrazione del plesso brachiale e delle coste e vertebre adiacenti). La Sindrome di Paget-Schroetter: occlusione della vena ascellare e della vena succlavia, denominata anche tromboflebite dell'arto superiore, normalmente causata da pesanti movimenti di sollevamento con le braccia.
8. Colpo di Frusta.
9. Insufficienze nutrizionali (vitamine complesso B, folati, vitamina C etc.).
L’OSTEOPATIA è di sicuro il sistema elettivo per diagnosticare e trattare la Sindrome dello Stretto Toracico.
GLI OBBIETTIVI PRINCIPALI DEL TRATTAMENTO OSTEOPATICO SONO:
• Allentare la compressione biomeccanica sui nervi e sui vasi sanguigni nella zona dello Stretto Toracico.
• Far diminuire e controllare il dolore e gli altri sintomi il più possibile.
• Migliorare la qualità della vita del paziente.
Il trattamento Osteopatico negli USA è la prima metodologia di approccio per gestire i pazienti sofferenti di SST. Questo include anche degli esercizi specifici Osteopatici che il paziente dovrà svolgere a casa, ultrasuoni e quant’altro sia in sinergia con l’Osteopatia.
La maggior parte dei pazienti con Sindrome dello Stretto Toracico negli USA, seguendo questa metodica, migliora il proprio stato. Solo una piccola percentuale deve ricorrere all’intervento chirurgico, che comunque, dopo l’intervento, si rivolge al trattamento Osteopatico per riprendere la mobilità e la riabilitazione in tempi brevi e con qualità.
ESERCIZI A CASA
Gli esercizi che seguono possono essere di aiuto, o meglio, di auto–aiuto per i paziente sofferenti di SST. Si ricorda, però, che sono esercizi generici e che non possono sostituire il trattamento Osteopatico di sblocco e liberazione dello Stretto Toracico: ogni paziente avrà bisogno di esercizi specifici per il suo caso e che solo un Osteopata qualificato sa individuare e consigliare.
Tutti questi esercizi devono essere svolti lentamente e con cautela. Ogni esercizio deve essere portato al punto della barriera motrice, ma non deve esserci alcun dolore. Non bisogna assolutamente molleggiare per aumentare l’allungamento.
Esercizi:
1. In piedi in un angolo della stanza, a circa 30 cm. di distanza dall’angolo, mani all’altezza delle spalle, ognuna verso un lato dell’angolo, con i gomiti piegati, flettersi verso l’angolo fino a sentire l’allungamento dei muscoli del torace, trattenere per 10-15 sec., e portare il respiro sui muscoli in allungamento.
2. In posizione eretta con le braccia distese lungo i fianchi, lateroflettere la testa inclinandola verso la sinistra, delicatamente andando con l’orecchio sinistro sulla spalla corrispondente il più vicino possibile, ma senza forzare e senza causare dolore! Non alzare le spalle durante l’esercizio. Trattenere per 10-15 sec., e portare il respiro sui muscoli in allungamento. Ripetere nel lato destro.
3. In posizione eretta con le braccia distese lungo i fianchi. Portare le spalle in avanti ed in alto. Rilassare. Portare le spalle indietro ed in alto. Rilassare. Alzare le spalle in alto. Man mano che uno si rinforza, si possono gradualmente aumentare i pesi da 2,5 a 10 kg. in ogni mano mentre si fa l’esercizio.
4. Disteso prono, stringere le mani dietro la schiena. Alzare la testa ed il petto dal pavimento il più possibile, mentre s’avvicinano le scapole e si piega il mento in avanti. Mantenere questa posizione per circa 3 sec. Espirare mentre si ritorna alla posizione iniziale.
5. In posizione eretta, con le braccia distese a livello delle spalle, e con un peso di 1 kg. in ogni mano, alzare le braccia fino a toccare le mani sopra la testa. Rilassare e ripetere l’esercizio. Mantenere i gomiti estesi e mantenere la posizione delle mani (il dorso delle mani deve toccarsi, e non il palmo) mentre si fa l’esercizio. Man mano che uno si rinforza, si possono gradualmente aumentare i pesi, da 2,5 a 5 kg.
Giovanni Turchetti
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